Heeft u, of heeft één van de regelmatige bestuurders, eerder een motorrijtuigenverzekering gehad? Zo ja, welk polisnummer en welke maatschappij waren hieraan gekoppeld?

Is u, of één van de regelmatige bestuurders, de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?

Bent u, of is één van de regelmatige bestuurders, ten aanzien van de aangevraagde verzekering ooit geconfronteerd met een weigering, opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden?

Bent u, of is één van de regelmatige bestuurders, de afgelopen 36 maanden betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig en/of de schade(s) waar u geen schuld aan heeft gehad?

Bent u, of is één van de belanghebbenden, in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking geweest?

Toelichting op de vraag naar het strafrechtelijk verleden: u hoeft deze vraag alleen met ‘ja’ te beantwoorden als er sprake is van één van de onderstaande punten. Het is van belang om te weten of u, of een andere belanghebbende, bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:
- enig misdrijf - of poging daartoe - zoals diefstal, bedrog, verduistering, oplichting, valsheid in geschrifte;
- enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten.

Zo ja, geef aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of een eventuele (straf-)maatregel ten uitvoer is gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.

U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.